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特別養護老人ホーム　銀の館　
入所申込書

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その他（自由記入欄）
  • ●当法人に入所を希望される方及びその家族に関する情報について、入所順位決定のための必要な範囲内において、市町村または 担当居宅介護支援事業所、他の介護保険事業所、医療機関から収集することに同意します。
  • ●当法人が取得した情報について、市町村の入所待機者調査に伴う必要な範囲内において市町村に対して情報提供することに同意します。

重要事項
  • 本書入所申込書を以て、銀の館への入所申込となります。
    （住民登録地が市外の方、またはご本人、ご家族の特段のご希望による場合を除く）
  • 入所申込後、ご本人の状況確認のためご自宅、入所または入院施設に担当者が面談に伺います。
  • 入所決定について、その待機期間にかかわらず、緊急度に応じての入所判断となります。
  • ご本人に状態変化等があった場合については、担当者に対してその旨ご連絡をお願い致します。

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